Formulaire d’inscription

Formulaire d’inscription aux avant-midis de rencontre

« Accompagner la vie intime, affective et sexuelle des jeunes et des adultes concernés par le spina bifida »

Je participerai – Nous participerons aux avant-midis de rencontre des 1er octobre, 5 novembre et 26 novembre 2011.

Nom(s) : ………………………………………………………………………………………………………..

Rue : .....................................................................................

CP : ......................

Localité : ...............................................................................

Tél. ................................

Adresse courriel : .....................................................................

Inscription à transmettre :
- par GSM : 0472 13 55 05
- par fax : 087 35 12 18
- par courriel :[email protected]
- par courrier : ASBBF asbl, rue Neuve 70, 4820 DISON

Je verse ….. X 10,00 € (membre) ou ..... X 15,00 € (non-membre) ou .... X 25,00 € (professionnel) sur le compte BE48 5230 8012 6927 (BIC : TRIOBEBB) de l’Association Spina Bifida Belge Francophone, avec la mention « Rencontres Parents et Aidants proches ».

Votre inscription sera définitivement enregistrée après réception de votre participation aux frais.

Le nombre de places étant limité à 20 personnes maximum, les inscriptions se feront par ordre de réception des participations aux frais.

Si vous le désirez, des sandwiches pourront être commandés et payés sur place.

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