Talon d’inscription au colloque : « Spina Bifida, incontinence, vie sexuelle et affective »
J’assisterai - Nous assisterons au colloque du 23 octobre 2010
Je participerai - Nous participerpns pas au verre du 10e anniversaire (16h30) : OUI / NON
Nom(s) : ………………………………………………………………………………………………………
Tél. ou adresse courriel : ……………………………………………………………………………
Merci de confirmer votre présence avant le 9 octobre
– Par téléphone ou fax : 087 35 12 18
– Par courriel : info@asbbf.be
– Par courrier : ASBBF asbl, rue Neuve 70, 4820 DISON
Je verse …… X 4,00 € ou …… X 7,00 € ou …… X 15,00 € sur le compte 523-0801269-27 (ou BE48 5230 8012 6927 - BIC : TRIOBEBB) de l’Association Spina Bifida Belge Francophone
Votre inscription sera définitivement enregistrée après réception de votre participation aux frais.
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